DADOS DO (A) SEGURADO (A)
Nome do(a) segurado (a)
CPF/CNPJ
Endereço
Bairro
Cidade
UF
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
CEP
Tel/Fax
E-Mail
VIRGÊNCIA DO SEGURO
Este seguro vigorará por 1(um) ano a partir das 24h da data de assinatura deste bilhete
Dados do veículo
DADOS DO SEGURO / COBERTURA
Opção
Danos Materiais
Danos Corporais
Danos Morais
Prêmio do seguro
R$ 75.000,00
R$ 75.000,00
R$ 10.000,00
1 + 10 parcelas de R$ 54,00
R$ 100.000,00
R$ 100.000,00
R$ 10.000,00
1 + 10 parcelas de R$ 59,00
R$ 150.000,00
R$ 150.000,00
R$ 20.000,00
1 + 10 parcelas de R$ 64,00
SERVIÇOS COMPLEMENTARES
Assistencia 24h
FORMA DE PAGAMENTO
Tipo de Cobrança Débito em Conta-Corrente
Banco Nº Agência
Nº C/C
Dia Preferencial para pagamento
DECLARAÇÃO DO SEGURO
Local e data ________________ __/__/____
Assinatura ________________________